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保险合同生效日期与承保日期不一样怎么办

发布时间:2019-09-29 15:13

  一投保人与保险公司签订健康保险合同约定,出险按50%理赔,连续保满三年,从第四年按80%理赔。然而由于保险合同生效期与保险承保日期相差了六天,致使保险期的计算出现了歧异,而投保人恰好在第三年与第四年保险期交界之时因病住院。于是,就如何理赔问题双方成讼至法院。日前,经两审审理,法院认为,应按保险承保日期计算保险期,遂判决保险公司按投保人住院实际支出的50%理赔,给付其赔款3011元。

  天津市武清区农民赵某经一家保险公司销售代表宣传介绍,投保了“个人住院费用保险(99型)”健康保险。保险公司承保后向赵某签发了保险单及保险条款。保单中约定,合同生效日期为2001年11月23日,承保日期2001年11月29日,续保期2002年11月23日。赵某为被保险人,保险期限为一年,每年交保险费638元。合同条款中约定,首次投保本保险或非连续投保保险时,被保险人赵某因疾病住院治疗,等待期为三个月;续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。对保险期间内发生且延续至合同到期后一个月内的住院治疗,保险公司负给付保险金责任。如果赵某在保单年度内实行慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉的切除术等择期手术,保险公司就其实际支出的合理的药费、治疗费、护理费等各项费用按50%给付。如果赵某连续保满三年,则从第四年开始进行上述手术发生的合理必要费用,保险公司按实际支出的80%给付。

保险合同生效日期与承保日期不一样怎么办

  2004年11月23日,赵某因胆囊结石伴胆囊炎、糖尿病、高血压病住院治疗。当月27日,赵某进行了胆囊切除术,后于同年12月1日出院,住院期间共支付医疗费6022元。2005年1月5日,赵某向保险公司提出理赔申请,却遭到拒绝。当月20日,赵某交付了第四年保险期的保费,后再次提出理赔申请。同年2月2日,保险公司表示其在2004年10月审核决定从2004年11月23日起对赵某因糖尿病、胆结石、颈椎病及其并发症以及美尼尔综合症住院治疗不承担保险责任,而在续保期前体检中发现赵某患有上述病症,为此,保险公司以赵某住院治疗的疾病为其已责任免除的疾病为由拒绝理赔。明明按期交纳保险费,出险后却得不到理赔,为给自己讨个说法,赵某诉至法院要求保险公司履行合同,按其此次住院实际支出的80%理赔。

  原审法院经审理认为,原、被告间签订的合同是一种短期的医疗保险合同,可以续保。双方约定保险公司承保日期为2001年11月29日,因此保险公司开始承保的时间应为2001年11月29日,并非合同生效日期2001年11月23日。赵某连续投保三年,以上述时间推算,第三年的合同终止日应为2004年11月28日。因此,赵某于2004年11月23日住院时仍在第三年保险期内,就其理赔请求,保险公司应按合同所约定的就其实际支出合理且必要的各项费用的50%给付。鉴于赵某所实施的手术治疗在保险年度内且属保险公司承保的择期手术,保险公司应按支出费用的50%承担理赔责任。据此,原审法院作出如上判决。

  宣判后,赵某及保险公司均不服,提起上诉。市二中院审理后认为原审法院认定事实及适用法律均无不当,应予维持。由此,判决驳回上诉,维持原判。

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